管理信息系统发展阶段 加速创新还是加强监管？医疗技术发展太快带来(2)

目前，各地社保(包括重庆)都有起付线和封顶线的限制。社保目录内的自付部分以及社保目录外的费用都需要消费者自掏腰包;比如药、特效药，比较好的跨区域治疗服务都没法覆盖。所以，购买一款能覆盖全方位，免除后顾之忧的保险产品，是对自己和家人的最好奖励。

社保保障公民基本医疗

一是参与医疗行为管控，降低不合理医疗费用。如江西新余，保险公司在经办基本医保、承办大病保险时，通过全程医疗风险监控，较好地解决了医疗费用涨速快、过度医疗现象普遍、服务人员紧缺及医疗监督方式落后等问题。

第四,《若干意见》出台是推动商业健康保险快速发展，满足人民群众多样化健康保障需求的迫切需要。总体看，我国商业健康保险仍处于起步阶段，规模较小，2013年仅占全行业保费收入的6.5%，赔付支出在卫生总费用中的占比为1.3%，发达市场则分别为30%和10%左右。《若干意见》是对商业健康保险在国家经济社会发展中作用的一次重新定位，将对商业健康保险继续深化改革、不断满足人民群众日益增长的健康保障需求产生深远影响。

3.健康管理目标与方案制定。即实施远程服务的电话服务中心医疗、护理人员，通过与客户之间的交流分析，确认客户的健康行为改善期望程度，依据院外诊疗规范、医疗专家指导建议和健康行为改变理论模型，借助于健康管理系统的辅助，协助病人制定具体、具有较强可操作性、效果可以测量、有助于增强客户自信心和行为改善意愿、与客户健康状况维护和改善具有密切相关性的阶段目标及管理方案。主要工作包括：(1)健康管理目标设计;(2)健康管理方案制定。如对亚健康和患有慢性病潜在风险的客户群体，提供慢性病教育计划;对患有慢性病的客户群体，进行干预式管理。对患有急症情况的客户，采用积极干预的服务方式;对患有严重疾病的客户群体，实施案例管理。

第二,《若干意见》出台是促进健康服务业发展、助推经济提质增效升级的现实需要。一方面，商业健康保险可以发挥资源整合作用，带动医疗服务、健康管理、养生康复等上下游健康服务业共同发展，促进就业和经济的高速增长。在发达国家健康服务业已经成为经济社会发展的战略重点。另一方面，通过丰富健康保险产品供给，能够健全健康风险保障体系，解决人民群众后顾之忧，让群众敢于消费、乐于消费，从而释放消费需求，扩大内需，提振经济。

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打铁还需自身硬，保险业要把能力摆在更加突出的位置，苦练内功，打造核心竞争力。一是组建人才队伍。要加强人才配备和引进，建立培训体系，强化“造血”机制，提升健康险从业人员的素质。二是完善组织机构。化经营是商业健康保险做大做强的根本保证，保险公司要完善健康险组织架构，形成相对独立的架构体系、核算体系和人才体系，走化经营之路。三是搭建风控体系。要将商业健康保险的风险管控工作融入销售、承保、日常管理、理赔和客户服务等环节之中，构建一个和全方位的风险管控体系，发挥医保的第三方作用，控制不合理医疗费用支出，提高运营效率。四是建立信息系统。在对外合作上，要逐步实现与社保、卫生、医疗机构系统对接和信息交换;在业务处理上，要实现准确高效和智能审核;在数据利用上，要逐步实现健康险大数据的深度挖掘和分析应用。

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