移动性浊音 [会要]减轻伴左侧肢体有力言语不清(2)

桡动脉:搏动有力节律整齐无奇脉或脉搏短绌、缓冲脉血管壁弹性差脉率次min。周围血管征:无毛细血管搏动及击音。腹部视诊:腹平坦对称无膨胀腹壁静脉无怒张无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。住院大病历(神经内科版)漆学良编制触诊:腹壁柔软无压痛、反跳痛、无振水音及液波震颤膀胱不胀肝、脾和肾未触及。叩诊:移动性浊音()。轻度鼓音肝浊音界存在。肝上界锁中线第肋间肝、双侧肾区无叩击痛。听诊:肠鸣音正常次分无血管杂音。肛门与直肠未查。外生殖器未查。脊柱弯度正常无畸行活动度正常无压痛或叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折运动正常无红肿、压痛和畸形。关节活动不受限,骶尾部未见异常凹陷及毛发。神经系统专科查体(精神状态意识清楚情感正常定向力、记忆力、计算力好理解判断好自知力存在。(颅神经嗅神经:未查。移动性浊音视神经:视力粗查正常。床旁手试法粗测视野无缺损。眼底视盘边缘清晰生理凹陷存在动脉:静脉,:。、、动眼、滑车、外展神经:睑裂对称无上睑下垂眼球各方向运动正常无复视及眼球震颤瞳孔等大直径mm等圆直接、间接光反应均存在调节反射好。三叉神经:左面部痛觉消失触觉减退右面部痛、触觉存在颞颊部无肌萎缩颞肌、咬肌肌力好张口下颌无偏斜角膜反射存在下颌反射正常。

面神经:两侧面部对称无面肌痉挛露齿时左侧鼻唇沟变浅鼓颊左侧漏气额纹两侧对称双眼闭合好舌前味觉正常。位听神经:无耳鸣、耳聋双侧Rinne试验均气导>骨导Weber试验居中Schwabach试验正常。无眩晕、呕吐、眼球震颤颌平衡障碍。、舌咽、迷走神经:声音无嘶哑饮水无呛咳发“阿”音时左侧软腭上提稍弱悬雍垂略右偏咽反射迟钝舌后味觉存在。副神经:转颈和耸肩动作对称有力胸锁乳突肌和斜方肌无萎缩无垂肩和斜颈。舌下神经:伸舌左偏舌肌无萎缩和肌束颤动。(感觉系统浅感觉:左半身痛觉消失触觉减退右半身痛觉、触觉正常温觉、冷觉未查深感觉:左侧肢体关节位置觉、震动觉消失深部压痛感减弱右侧肢体正常复合(皮质)感觉:左半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失右半身正常。(运动系统肌容积:躯干及四肢外形及体积正常无肌萎缩及假性肌肥大肌张力:右上下肢增高肌力:左上肢肌力级左下肢肌力级右侧肢体肌力V级不自主运动:无不能随意控制的舞蹈样动作、手足徐动。肌束颤动、颤搐、肌阵挛、震颤等共济运动:右上肢指鼻试验稳准右下肢跟膝胫试验尚稳准左侧肢体因活动受限而无法完成。联带运动:无法完成姿势和步态:步态动作无法进行。住院大病历(神经内科版)漆学良编制(反射浅反射:左侧腹壁反射较右侧减退跖反射消失右侧存在。

深反射:左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射较右侧略活跃。无髌、踝阵挛。病理反射:左侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征均()右侧均()。无强握反射及脊髓自主反射。双上肢Hoffmann’ssign(),双侧Rosslimo’ssign()。(脑膜刺激征颈软双侧Kernig征()双侧Brudzinski征()。(植物神经系统皮肤色泽和温度正常无汗液分泌障碍无直肠膀胱功能障碍皮肤划纹试验()。实验室及特殊检查头颅CT(本院急诊):脑梗塞。摘要患者XXX男岁退休。因头晕天加重伴左侧肢体无力言语不清天入院。既往高血压病史年高脂血症病史年。入院时体查:TP次min,呼吸浅平次min,BPmmHg。神志清楚检查合作不完全。心肺听诊正常。腹平软无压痛和反跳痛。神经专科体检示左侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫左侧半身感觉障碍。左侧深反射活跃浅反射消失病理反射()。脑膜刺激征()。植物神经系统检查(,)。实验室及特殊检查示头颅CT未见明显异常。初步诊断:(脑梗塞(高血压病级极高危。(高脂血症。医师签名XXX

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