脾切除术后并发症 肝硬化脾大脾亢，“保脾”还是“切脾”?(2)

2脾切除

开放脾切除已成为标准的治疗脾功能亢进方法。最近，腹腔镜脾切除术已用于脾大脾亢患者。在一项对照研究中，一半患者接受开放性，一半患者接受腹腔镜。时间相似，但开放性脾切除患者的失血明显较多，腹腔镜缩短了住院时间，且麻醉简单。术前平均血小板计数和白细胞计数分别为40 000/μl和3000/μl，两组均在脾切除术后上升至正常范围。脾切除的主要问题是脾门静脉血栓形成（PVT）。一项纳入了25例接受腹腔镜脾切除术肝硬化患者的研究中，9例（36%）患者发生了PVT。术后一周之内的最大风险的发生PVT，接受抗凝治疗，PVT的发生率可下降到4%。

3部分脾栓塞

部分脾动脉栓塞术与热消融术原理相似，可使局部脾脏坏死，减少脾脏回流血量。这个过程通常通过介入来执行，在脾动脉中放置导管，然后重复注射栓塞颗粒直到脾脏血流量减少约50%。脾梗塞的程度达脾体积的50%～70%。血小板和WBCs与脾栓体积成正比。当栓塞体积>50%时，血小板和WBCs计数可以恢复到正常水平。当栓塞体积≤50%，血小板和WBCs变化不大。经过长时间的随访，计数趋于回落到初始范围。80%的患者在术后出现发热和腹痛，住院2周的情况并不少见。

一项随机试验比较了脾栓塞（PSE）和开放脾切除的治疗效果，结果显示，脾切除术对血小板和白细胞的上升更明显。栓塞组和脾切除组的PVT发生率分别为5%和15%，死亡率没有差异。一项非随机试验报告将总脾动脉栓塞与局部栓塞进行了对比，该报告共61例患者，其中27例接受了总脾动脉栓塞，34例接受了局部栓塞。结果显示，接受局部栓塞的患者出现更多的并发症，两种方案的血小板计数和WBC相似。作者总结认为脾脏总动脉栓塞是首选的方法。

总结

脾肿大和脾功能亢进常见于肝硬化患者，但脾亢本身带来的严重后果非常小，既往对脾亢的治疗最大的适应证是慢性丙肝需要干扰素治疗。随着DAA药物的广泛应用，脾亢的治疗临床适应证已经很小。对于接受化疗的恶性肿瘤患者，白细胞低下以及血小板减少可能需要治疗。脾切除术能够迅速改善血细胞计数，这种方法的主要缺点是PVT。接受脾切除术的患者应接受至少几个星期的预防性抗凝剂治疗。如果PVT形成，脾切除术后需要抗凝。脾切除术后并发症总之，大多数脾肿大脾亢的患者，可以选择保守治疗——保脾。如果确实需要改善脾亢，腹腔镜脾切除或使用药物等似乎是最好的方法，并发症发生率低，解决方法有效。

参考文献：Thomas D. Boyer and Shahid Habib. Big spleens and hypersplenism: fix it or forget it?Liver Int. 2015; 35: 1492–1498.

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