姓名号码文档 [股东会]凯利泰:关于召开2018年第一次临时股东大会的通知(3)

兹全权委托 先生/女士代表我单位（个人）出席上海凯利泰医疗

科技股份2018年第一次临时股东大会，并代为行使表决权。

委托人单位（姓名）： 委托人号码：

委托人持股数： 委托人签名（盖章）：

代理人姓名： 代理人号码：

委托日期：

委托人对本次股东大会议案的表决情况：

序号

会议审议议案

表决意见

同意

反对

弃权

1

《关于变更注册资本、修改<公司章程>并提请股东

大会授权董事会办理相应报批手续及工商变更登记的

议案》

注：本次授权行为仅限于本次股东大会。

如委托人对上述表决事项未做出具体指示，受托人是□否□可以按照自己的

意见表决。

授权委托书复印或按以上格式自制均有效；单位委托须加盖单位公章，

个人委托需本人签字。

附件二：

上海凯利泰医疗科技股份

2018年第一次临时股东大会回执

致：上海凯利泰医疗科技股份

个人股东姓名/法

人股东名称

股东地址

出席会议人员

姓名

号码

法人股东

法定代表人姓名

号码

持股数量

股东账号

联系人电话

传真

发言意向及要点

股东签字（法人股

东盖章）

附注：

1、请用正楷填上全名及地址（须与股东名册上所载的相同）。

2、已填妥及签署的回执，应当于2018年2月26日下午4点之前以专人送

达、邮寄或传真方式交回本公司证券事务部。

3、如股东拟在本次股东大会上发言，请于发言意向及要点栏目中表明您的

发言意向及要点，并注明所需要的时间。请注意，因股东大会时间有限，股东发

言由本公司按登记统筹安排，本公司不能保证在本回执上发言意向和要点的股东

均能在本次股东大会上发言。

4、上述回执的剪报、或按以上格式自制均有效。

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