损伤控制性外科

通常，体温在35℃以下，划为低 下，一个原觉得是必须进行的操作，却让未造成不平温，但在损伤病人，体温在36℃以下即可形成系列 衡的生理状况非常失去平衡，其弊将显著高于利，甚的病理生理改变。 至让患者处于不可逆转的状况。见图1。低血容量、组织低灌注与乳酸酸中毒、高氯血症是酸血症的诱因，乳酸血症在24h内得不到纠正，第一次打击(原发损伤)患者的生存率仅14％，因此，密切观察酸血症是一l第二次打击(复苏与外科操作)有价值的疗效指标，亦要尽快加以纠正怕1。lMODS凝血障碍由多因素导致，是一严重且难处理的Sepsis(免疫麻痹)l凝血紊乱属膜以保护肠襻，不论是何种部位受损，原则是 生率与死亡率。

快速控制流血，控制污染，时间控制在30—为了纠正创伤造成的害处生命的病理生理紊 60min。 乱，及时控制进一步损伤人体的原有创伤如中风、污外科医师施行时，“力求首次取得成 染，应有损伤控制性的处置程序。损伤控制性处理功”是一追求的目标，但是在肿瘤、患者状况、技术 程序有其特点，先稳定了人体紊乱的生理状况，但延条件、后续治疗等客观条件不具备时，术者应实事求 长了创伤确定性处理的时间。同时，并非每一创伤是地以患者利益为重，谨慎地选择损伤控制性， 患者都需根据病变控制性程序处理，因此需仔细、细为后续诊断创造良好条件。术者也常愿为病人施行 致的选取，可依照整体状况与伤情两个别来加以选一次自觉得圆满、理想的术式，但是这一术式在当年 择。见表1。对患者来讲不一定是合理的术式；主观认为加强的操作不必定可适合原本患者的应该。在医疗实践表l损伤控制性外科的适应证中，要求我们的主观努力可与客观实际相符合，要做 艇体情况损伤状况到这一点先需要认识、了解客观状况，术者在为病人 血pH<7．3严重钝件伤选择术式时，应考虑到术式是否依照生理、微创的应 体温<35℃多处穿透伤rain求，操作不宜过繁，也还得顾及到病人术后的生 复苏与前处理时间>90腹部大动脉伤伴多脏器伤 出现非创伤性出血头、骨盆、腹部多处伤活品质，要求超过的不是“顺利”，而是“治疗成 输血量>10U浓缩红细胞多处外伤、血流动力学不稳定功”。

值得注意的是，这一阶段处理的目的是控制 (PRBCS)原发伤，不应再对机体产生更多的损害。第一阶段处理后，患者进入ICU继续进行复苏经过仔细选取、应该按病变控制性外科处理的与生命器官的支持，中断“致命三联”的恶性循环， 患者，可按程序逐渐加以治疗，一般病变控制性外科保温、纠酸与提升凝血机制。在补充血液时，应考量 处理能分为5个阶段。见图2。成分血液的不足，宜将红细胞、冰冻血浆与血红素混合输入，其比重为3：2：l或是2：l：1。应限制晶体液入院C复苏再认识与判断状况安排]的输入，过量的晶体液将稀释精液，影响凝血机制，室加沮O．5～1h!_·Icu控制水肿继续保温复苏降低胶体渗透压而导致组织肿胀。重症监护病房的控制污染纠lL凝血障碍，乳酸血症温度要维持在30℃，输入的液体要维持在40℃，患腹胙填翟呼吸支持负压辅助关腹再检测，诊断与安悻者的温度要维持在37℃。改善循环与氧供是改变?酸血症的重要机制，如血pH<7．2时，可予以碳酸OR(第二次)—÷康复治疗移除填寒腹瓶修复氢钠。确定性其他重建手第二阶段的处理是一关键性处理过程，是让患图2损伤控制性外科的处理程序者的生理状况逐渐修复，得以接受下一阶段对受损组织、器官的确定性处理，进行恢复或改造。

同时，患者经初步复苏后即处于室，亦即第一阶第一阶段是迅速、暂时的处理，如止血采用了填塞， 段处理，主要是迅速止血，应用结扎、血管钳、血管侧是否有效，有无遗漏，在这一阶段当患者状况有所好 裂简单缝合，或行暂时性血管转流(用硅管或金属转可接受进一步检测时，可行选择性血管造影，有利 管桥接，不做复杂的神经重建∞J。在头部，一般必须 过多以免造成腹部间隔综合征。腹腔损伤有体腔脏24—48h，有文献报道的平均时间为36h。 器受损时，如肠襻破裂可行结扎，或行肠外置或造第三阶段是病人经诊断后，紊乱的生理状况逐 口，肠钳夹闭等，不宜行确定性的消化道重建。腹腔渐给与纠正，生命体征得以稳定，再送患者进入 万方数据 主堡剑选苤盍!Q塑生!旦筮箜鲞筮!翅￡堕!』坠型!堡：』塑!!翌!Q堕：!尘：堑：塑!：! 室进行后续处理，包括清除或更改第1次填塞的纱 临床应用，使损伤病人的医治策略有多大的改 布，进行有效的处置，行确定性止血。

如却有出变‘10】。无疑，随之而来的是更多的基础观念与实用 血需替换填塞的纱布，再次填塞；对其它创伤的器官技术难题，它们均必须进一步探究解决。 组织进行确定性处理，如直肠吻合，出血、时间。

避免时间过长、范围过广的手C,ebhardand[4]F，Huber—tang 术给人体产生强应激，形成另一次打击，有损于机体Archmanagement呻cipl∞．LangenbecksSurg，2008，393(6)： 的康复，可以依器官、组织的创伤程度与生理需要有825—831．HB，RivenEP，KnobliehBP，et lactateclear- 计划地进行处理，一次确定性不能完成，可分多[5]Nguyena1．Early矾oeisassociated1“tlI outcomeinse叩m and 次进行。始终要考虑到机体的耐受性与切除给予机improvedsepsissep-Careticshock．CritMed．2004，32(8)：1637—1642． 体的应激性，不应因过多、过繁杂的又让机体再Jamintravascular-,huntsuseda[6]Dinsw，WuX，LiJ．Temporary 次沦入紊乱的状况。inv衄c山rcomplex injury：collec·d王uⅡagecontrol叫瑁eryadjunct某些患者经一次确定性处理后，可处于安稳的rivereview．hjury，2008，39(9)：970—9r77．con· 康复期，但是，还有许多病人因伤情重或是生理状况[7]Rezende—NeroJ，Marque*AC。

C,uedesLI，da1．Damagetroitoneckandmandibular 不够稳定，需重新开启ICU。重症病人的康复期较principlesappliedpenetrating injury．JTrauma，2008，64(4)：1142—1143． 长，且有一些后遗症需处理，如腹腔开放后的病人能Crit[8]LeeJ，PeitzmanAB．Damage—exa叫∞llaparotomy．CurtOpin 能必须行腹疝修补术，行断肢术的患者，断肢端的修Care，2006，12(4)．'346—350． 整等都是康复期后期需处理的难题，需行多次，control and[9]FreemanAJ，GrahamJC．Damagesurgerymgi删即那ly 多次进入ICU。inca艄ofacutemesentericisehaemia．ANZJStag，2005，75综上所述，损伤控制性外科实质上是外科与重(5)：308—314．controlatthestartof21st 症监护医师紧密配合，以简短有效的方式，控制原发[10]SchwabCW．Introduction：dⅫ89ecentury．Injury，2．004，35(7)：639—641． 损伤对机体的再次损害；积极修复患者的生理稳定 状态；分段有序按微创的观念处理致命性创伤，而决(收稿日期：2008—09—12) 非仅对原发创伤进行简短的控制性处理。