世界脑膜炎日，克服脑膜炎的三驾马车之一: 血浆置换/免疫吸附疗法

郑隐赵桂贤

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前言: 每年的4月24日是世界脑膜炎日. 今年的主题是“节拍性脑膜炎”. 除感染性外，许多脑炎还属于自身免疫性脑炎. 对于自身免疫性脑炎症，尤其是抗体介导的自身免疫性脑，例如NMDAR抗体，AMPAR抗体，GAD抗体介导的自身免疫性脑，肿瘤相关抗体介导的边缘性脑炎和多抗体阳性的自身免疫性脑等. 为了克服免疫性脑膜炎，我们有三种三驾马车: 激素，小球，血浆置换/免疫吸附. 实际上，这些三驾马车适合我们神经内科的许多自身免疫性疾病.

由我们的神经抗体介导的其他自身免疫性疾病，例如重症肌无力，视神经脊髓炎，MOG抗体相关疾病，抗体介导的周围神经病，甚至某些目前无法检测或无法鉴定抗体的免疫疾病，这是可能的使用血浆置换/免疫吸附法治疗急性期. 我们神经内科的许多免疫疾病与风湿病科的疾病密切相关. 风湿病科最具代表性的疾病是系统性红斑狼疮. 由于体内有害的抗体，还需要血浆置换/免疫吸附法进行治疗.

当然，这三个三驾马车可以根据情况自由组合，例如荷尔蒙+γ球，荷尔蒙+血浆交换/免疫吸附，荷尔蒙+血浆交换/免疫吸附+伽玛球等. 通常，激素是基本的除非某些患者有禁忌症且不能使用激素或激素完全无效，否则应选择血浆置换/免疫吸附+球蛋白，并特别指出，如果将小球与小球一起使用吸附器治疗，则必须在血浆交换使用后放置小球.

今天，我和山人肾病学系的郑寅博士携手讨论了其中三驾马车的血浆置换/免疫吸附治疗.

目前在我们的血液净化中心可以执行的血浆交换方法是双膜血浆交换（DFPP）和免疫吸附血浆纯化（IA）. 因此，下面将重点介绍这两种方法.

首先让我们看一下分类:

去除血液中的疾病或病原体成分​​后，根据临床需要补充正常成分的过程称为“置换”.

（1）离心血浆分离法: 一种根据血液成分的比重通过离心力分离血液成分的方法. 目前，它主要用于分离血浆，血小板和白细胞. （图1）可用于血浆交换，去除白细胞，收集血小板，粒细胞，外周血干细胞和骨髓浓缩.

图1离心血浆分离

（2）膜血浆分离方法: 一种通过血浆分离器的微孔分离已形成和未形成的血液的方法. 最简单的方法是使用单个血浆分离器来实现血细胞和血浆的分离. 为了分离，血浆组分分离器可以进一步串联连接，以根据其分子量进一步分离血浆组分. 膜分离法比离心等离子体分离法简单，可以连续进行. 这是大多数血液透析中心常用的血浆置换方法. 与其他血浆置换方法相比，其特点如下: （1）体外循环血液填充量小； （2）分离能力强； （3）易于操作. 它具有以下方式:

①血浆交换（PE）是通过血浆分离器将血浆与血液中的红细胞，白细胞，血小板和其他形成的成分分离，丢弃血浆，然后将血液中形成的成分添加到血浆中. 相同数量替代方法（正常人血浆或替代血浆）是一种返回人体的方法，因为仅需要血浆分离器，通常称为单膜血浆置换. （图2）这是一种非选择性血浆纯化方法. 目前，该膜材料已发展为聚砜膜，聚乙烯，聚丙烯，生物相容性大大提高，血浆采集率接近100％，血浆大分子蛋白的筛分系数接近1. 该方法可替代2一次-3升血浆. 因为它需要大量血浆或替代物，所以成本很高，并且可能存在因输血引起的病毒感染的风险，从而限制了其临床应用.

图2单膜血浆置换法

②双重膜过滤法（双重过滤血浆法，DFPP）首先通过初级膜（血浆分离器）分离血液和血浆中形成的成分，然后将血浆进入次级膜（血浆成分分离器，膜孔径13） -37nm），相对选择性地分离某些含有致病物质的血浆成分（从免疫球蛋白，免疫复合物到脂蛋白）吸附器治疗，丢弃致病部位，去除血液成分，二次膜纯化将血浆和适量血浆替代物返还的方法患者. （图3）

图3双层膜过滤方法

DFPP用于去除分子量大于白蛋白的血浆蛋白. 近年来，随着科学技术的发展，更复杂的技术已应用于血浆置换治疗，以选择性去除循环血液中的病原性物质，例如低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）） ，纤维蛋白原等，但同时也清除了一些有益成分，例如HDL，免疫球蛋白，白蛋白和小分子激素，因此被称为半选择性，每次体外循环必须补充30克白蛋白或等效的血浆替代品.

省略了其他两种改进的DFPP，即冷却过滤方法和热过滤方法.

（3）吸附分离法: 一种通过吸附选择性去除血液中致病物质的方法.

生物吸附原理包括使用抗原吸附抗体，使用抗体吸附抗原，使用补体吸附免疫复合物以及与免疫球蛋白Fc末端结合的物质.

目前在我们的血液净化中心可以执行的血浆交换方法是双膜血浆交换（DFPP）和免疫吸附血浆纯化（IA）. DFPP需要血浆分离器和血浆组分分离器. 可以根据处理要求选择具有不同孔径的血浆成分分离器，以去除不同分子量的病原体. IA使用苯基丙氨酸吸附剂，其使用聚乙烯醇作为载体并且使用苯丙氨酸作为配体，其可以通过疏水相互作用除去抗DNA抗体，免疫复合物，抗磷脂抗体等. 风湿因子. 其他病原体，例如抗核糖核蛋白抗体，抗Sm抗体和抗中性粒细胞胞质抗体，并不是其主要目标. 它被更广泛地用于风湿病.

血浆置换技术治疗的要点:

1. 估计治疗性血浆容量. 在此之前，需要估计血浆量（省略具体的计算方法）. 病原性物质在血管中分布越多，去除效率越高.

2. 血浆置换治疗的频率或间隔. 致病物质的半衰期决定了血浆反弹率以及治疗后两次治疗之间的间隔. 血浆净化治疗的频率取决于病原性因素的分布量，半衰期，反弹阶段和血浆处理量. 通常，在治疗后24-48h内即可达到血管内和外部蛋白质的平衡，因此血浆纯化的频率通常在24-48h之间是合适的.

3. 置换液置换: 置换术通常会在治疗过程中损失一些血液成分. 这些成分的损失将导致血液量不足，因此需要补充补充液. 在血浆交换中，常用的替代液是新鲜的冷冻血浆（Fresh Frozen Plasma，FFP）. DFPP通常用等量的白蛋白溶液代替. 血浆免疫吸附法通常不需要补充液体.

4. 血流和血管通路: 具有充足血流和易于控制的血管通路是成功进行血浆置换的前提. 根据临床情况需要长期治疗和血浆置换治疗的类型选择中心静脉通路或外周静脉通路.

5. 抗凝方法: 通常使用普通肝素，一些高凝或高黏度的患者可以适当增加肝素的剂量.

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