汤原县基本医疗保险门诊慢性病（暂行）

汤原县基本医疗保险门诊慢性病

（临时）

为加强对基本医疗保险（城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗）慢性病的管理，科学有效利用基本医疗保险资金将更好地保护参加者的多数（合并）人员享受的待遇是根据佳木斯市医疗保险局关于印发《基本医疗保险规定的慢性病诊​​治管理实施细则》的精神《佳木斯公司员工》（嘉义宝[2002] 31号），并根据我县的实际情况，专门制定了本.

I. 申请慢性病的条件

参与城市工人，城市居民和新型农村合作医疗的每个人都可以在我们县门诊中指定疾病类别内宣布慢性病.

第二，申请时间，申请程序和批准

每年12月至12月31日，申请人必须在市级以上公立医院持有，医疗保险卡（农村合作卡或证明），有关疾病的医疗记录，为期两年，一英寸最近，有2张免费照片，请到县医疗保险局办理相关手续. 我们的办公室将根据提交的材料审核并批准相应的索引标准.

三，门诊慢性病报销标准

慢性病报销比例和报销补偿上限标准: 城镇职工和城镇居民慢性病报销比例为60％，新农合慢性病报销比例为50％，上限根据不同情况确定疾病.

基本医疗保险规定的慢性病属于本保险范围内并符合相应的临床体征和指标. 门诊或家庭病床可以治疗的疾病可以通过医疗保险统筹基金支付.

四种门诊慢性病疾病，鉴定标准和上限线

1. 糖尿病. 1.持续血糖高于11.1mmol / L或空腹血糖≥7.8mmol/ L； 2.Ⅲ期以上并发性视网膜病变（羊毛样软性渗出），肌酐清除率<50ml / min或血清肌酐> 137umol / L. 急性心肌梗塞，脑血管意外，糖尿病足溃疡等； 3.需要注射胰岛素进行治疗. 同时拥有1、3和2中的至少一个，尿糖达到+1或更高. 60岁以上或60岁以下的人有2年以上的病史，并伴有，大脑，肾脏，眼睛和其他血管变化或神经病. 最高工资标准是，城镇职工1500元/人，城镇居民1200元/人，新农合1000元/人.

2. 肝硬化. 有慢性肝炎病史；门脉高压的临床症状和肝功能异常； B超或CT提示肝硬化；白蛋白比例倒置. 具有以上四个临床症状的诊断标准中的三个. 封顶线是: 城镇职工1500元，城镇居民1000元，新农村合作社1000元.

3. 结核病进展. 经细菌学，痰涂片检查，痰培养汤原县医保局咨询电话，CT，X射线和纤维支气管镜检查证实，需要门诊抗结核​​治疗. 上限为城镇员工1500元和城镇居民1000元.

4. 类风湿关节炎. 1.关节处或其周围的早晨僵局持续至少1个小时； 2.至少3个关节同时出现软组织肿胀或积液； 3.腕部，掌指和近指间关节区域至少一个关节区域肿胀. 5.血清RF阳性，抗CCP抗体阳性，C反应蛋白升高； 6. X线片改变（至少是骨质疏松症和关节间隙变窄）或关节MRI改变（关节水肿）. 有1、2、3、4个病程，持续至少6周，并且至少有5、6个病程之一. 最高限额为城镇职工1500元/人，城镇居民1000元/人和1000元/人用于NCMS.

5. 泌尿系统疾病（购买血液透析）. 明确诊断并有详细病史的尿毒症患者，当GFR 6-10ml / min且血清肌酐≥707umol/ L时，需要定期透析. 城市居民的上限为2000元/人（腹膜透析为2000元/人）. / p>

6. 脑出血的脑梗塞（中风）. 1.一年内有脑梗塞或脑出血史； 2.偏瘫明显，单侧肢体肌肉力量为0-Ⅲ； 3.头部的CT或MRI有与症状和体征相符的负责任病变. 同时具有1、2和3个项目. 最高工资标准是，城镇职工1500元/人，城镇居民1000元/人，新农合1000元/人.

7. 血友病. 具有详细的病史数据以及符合血友病诊断标准的血液和骨髓检查. 上限为城镇居民3000元/人，城镇职工2000元/人.

8. 恶性肿瘤. 详细的病史清楚地证实，需要在门诊患者的基础上继续进行诊断，然后再口服抗肿瘤药物. 城镇职工，城镇居民和新农合的最高工资标准为3000元/人.

9. 异体器官组织移植后. 抗排斥免疫抑制剂在组​​织和器官移植后用于门诊. 最高工资标准是: 城镇职工3000元/人，城镇居民3000元/人，新农合2500元/人.

10. 股骨头坏死. （1）臀部疼痛和la行； （2）髋关节活动受限，以外展和内收为主； （3）X线或CT可以明确诊断. 最高工资标准是: 城镇职工2000元/人，城镇居民1000元/人，新农合1000元/人.

11. 精神疾病. 有一种精神疾病会严重影响社会功能和适应性行为，例如无法自理，失去自我意识以及对他人或自己的危险或不利后果. 最高工资标准是: 城镇职工2000元/人，城镇居民1300元/人，新农合2500元/人.

12. 慢性肾功能衰竭（非透析治疗）. 慢性肾功能衰竭的肌酐清除率是10-20ml / min；当血肌酐为443-707 umoI / L时，需要长期药物治疗. 最高工资标准是，城镇职工3000元/人，城镇居民1300元/人.

13. 再生障碍性贫血. 有详细的病史数据，相关的血液和骨髓检查符合再生障碍性贫血的标准；全血细胞减少；至少有一部分骨髓检查显示增生减少或严重减少；排除导致全血细胞的其他疾病. 最高工资标准是，城镇职工2000元/人，城镇居民3000元/人.

14. 冠状动脉疾病. 严重心律失常，功能不全，心电图，动态心电图，冠状动脉造影，CT和其他检查报告形式已明显改变. 有一个. 城镇职工冠心病封顶线为1200元/人，城镇居民为1200元/人，新农合为1000元/人. 冠状动脉搭桥术，经皮腔内冠状动脉成形术和冠状动脉支架置入术. 支架后的玻利维亚治疗费用为城镇工人每人3000元，城镇居民每人1500元，新农合每人1500元.

15. 尿崩症. （1）多尿（5L-10L），烦躁和饮酒； （2）尿比重低，小于1.006； （3）低尿抗利尿激素； （4）三级医院出具的检查报告或病历资料. 城镇居民的最高工资标准为1300元/人.

16. 系统性红斑狼疮. （1）脸颊红斑； （2）盘状狼疮； （3）对光敏感； （4）口腔溃疡； （5）非侵蚀性关节炎； （6）蛋白尿（﹥ 0.5gld）或尿管类型； （七）癫痫或精神病； （8）胸膜炎或心包炎； （9）溶血性贫血或白细胞减少症（﹤4000 / mm3）或淋巴细胞减少症（/ 1500 / mm3）或血小板减少症（﹤100000 / mm3）; （10）抗体或抗sm抗体或LE细胞或梅毒血清的抗假假阳性; （11）荧光抗核小体抗阳性药. 满足上述条件中的4个或更多可以诊断系统性红斑狼疮. 最高工资标准是: 城镇职工1000元/人，城镇居民1200元/人，新农合1500元/人.

17. 帕金森氏病. 1.颤抖2.齿轮状的肌肉僵硬； 3.运动迟缓的症状； 4.失去姿势反射和平衡障碍. 至少拥有以上四个项目中的两个. 最高工资标准是: 城镇职工3000元/人，城镇居民1000元/人，新农合1500元/人.

18. 高血压. 1.收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg； 2.左心室肥大，肌酐轻度升高（男性≥115umol/ L，女性≥107umol/ L），眼底出血或渗出性III期高血压. 应同时具有1、2的要求. 城镇职工1500元.

19. 肺源性病. 慢性支气管炎，肺气肿和其他肺部和胸部疾病或肺血管疾病的病史；咳嗽，痰，哮喘症状和肺气肿；严重的情况包括发和右心室功能障碍；肺动脉高压，右心室增生大型诊断基础: 超声心动图符合肺心病的诊断标准. 新型农村合作医疗为1000元/人.

20. 肾病综合征: 全面的肾病病史；蛋白尿> 3.5g / 24小时超过六个月；低白蛋白血症: 血浆白蛋白<30g / L；高脂血症，胆固醇高于5.7mmol / L；肾活检可能有各种类型肾炎的病理改变；明显的水肿. 必须提供相关的病史数据以证明对项目1、2、3和其他项目有全面的判断. 新型农村合作医疗为1000元/人.

21. 癫痫病: 1.反复发作，意识障碍，感觉，精神或自主神经功能障碍，其特征在于发作，短暂，重复性和刻板印象. 两次攻击之间没有异常. 在疾病过程中必须至少发作两次. 通常由劳累，恐慌，暴饮暴食，感染，过度通风和月经来潮引起. 2.脑电图检查可显示性活动，包括穗波，穗波，穗慢积分波，多穗慢积分波，爆炸性高振幅节律等. 3，其他非癫痫发作，如假性癫痫，晕厥，偏头痛，短暂性脑缺血发作，换气过度综合征，发作性睡病等，应予以排除. 城市居民1300元/人，新农合2500元/人. / p>

22. 重症肌无力: 临床上同时表现出受影响的骨骼肌的波动，早晨和早晨均较轻；新斯的明试验呈阳性；血清AChR抗体阳性或阴性；肌电图低频重复电刺激衰减了10％以上，高频没有增加. 城镇职工1500元，居民1000元.

23. 慢性肾小球肾炎. 同时，有明显的高血压，贫血汤原县医保局咨询电话，持续性血尿，24小时尿蛋白定量≥1g，水肿和肾功能异常. 城镇职工1500元，城镇居民1000元.

24. 慢性活动性病毒性肝炎（包括乙型肝炎）. 1.肝炎病史已超过一年； 2.肝功能异常，如丙氨酸转氨酶超过80个单位，血浆蛋白降低，白/球蛋白比例异常，γ-球蛋白增加以及血清胆红素长期或反复升高； 3. B超示肝肿大，中等硬度和临床体征； 4.乙型肝炎病毒DND或丙型肝炎RNA检查具有病毒复制并继续进行抗病毒治疗. 同时具有1、2、3、4和2中的至少两个. 城镇职工1500元，城镇居民和新农合1000元.

五，复检时间和体检费用

正常申请颁发慢性病证明后，根据疾病类型，每2或3年需要参加由医疗保险机构组织的复检. 具体时间，地点和所需文件将由医疗保险局通过电话通知. ，药房通知，服务大厅的电子显示屏滚动通知，基层医疗机构交付窗口报销或转诊. 与体格检查有关的所有费用将由复诊人员支付，并且不会报销.

六，报销时间，所需程序和药物使用要求

1. 居住在该国的慢性病患者需要提供医疗保险卡（农村合作医疗证书或农村合作医疗卡），和长期医疗证书的副本，以便直接在指定的地点报销药店. 预付款将由指定的药房和医疗保险局支付.

2. 每年10月中旬至12月15日在不同地方生活和工作的慢性病患者，需要在其居住的同一家药房或公立医院提供门诊收据和医疗保险卡（农合证明或农合卡）. ，，慢性病证明书副本，汤原县农业银行个人结算账户卡副本到县医疗保险局报销（在外居住或工作的人需要提供临时居留证或证明）在其他地方居住，提供异地生活证明或由雇主签发的工作证明）.

3. 如果居住在该国的慢性病患者提供公立医院的正式门诊收据，则也可以包括在报销中. 慢性病患者购买的药品必须是《黑龙江省医疗保险目录》中的药品，否则将不予报销.

七，注意事项

被（联合）违反基本医疗保险规定并提供虚假账单，诊断和病历以及各种检查报告（经核实​​），但退还的医疗费用除外，该费用不应由合并基金支付，这要视情况而定，在一定期限内将取消基本医疗保险福利的资格.

2015年1月5日

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