妊娠期病的治疗原则

妊娠合并病的治疗原则杨青黄德嘉华西医大学附属第一医院（610041）

根据统计，中国约有0.4％〜0.8％的孕妇患有病. 其中，风湿性病和先天性病是主要的疾病. 随着治疗技术的提高，越来越多的先天性病患者可以存活到生殖年龄. 可以预见，患有病的孕妇将越来越普遍. 如何正确地处理这类患者是妇产科医生的共同关心的问题. 在正常怀孕期间，会发生某些生理变化. 在某些情况下，这些变化可能被误诊为异常. 了解怀孕期间的变化不仅可以避免这种情况，而且可以对怀孕病的治疗方法有更深入的了解. 1怀孕期间心血管系统的生理变化1. 1血容量增加. 怀孕期间红细胞的总数增加20％至30％，血浆增加30％至50％. 由于血浆相对较大的增加，可能会发生生理性贫血. 1.2血液动力学的变化由于周围血管阻力的降低，血压可能会略有下降，心输出量会增加. 心输出量在32周时达到峰值，并保持在比平常高30％至35％的水平. 在怀孕后期，心输出量的受体位置受到明显影响. 子宫增大限制了四肢的静脉回流，这会引起低血压. 在子宫收缩和分娩发作期间，由于子宫收缩，约300-500ml的血液进入母体血液循环，心输出量增加，血压升高，并且心率也增加. 分娩后几天内，子宫窦内组织和血液中过多的水分返回全身循环，血液量仍高于正常水平. 产后血量高于正常水平将持续4至6周.

血液动力学的变化使处于高负荷状态. 1.3耗氧量增加由于胎儿的需要，怀孕期间的耗氧量增加，在分娩时达到怀孕前的约130％. 2妊娠期间循环系统的体格检查2.1心率妊娠期间，人体的耗氧量增加. 为了满足这一需求，与怀孕前相比，心率每分钟可以增加10-20次. 2.2血压怀孕期间，的血管征象，例如水脉冲妊娠合并病孕妇，毛细血管搏动，颈动脉搏动增加和股动脉声. 常被误诊为主动脉瓣关闭不全. 2.3子宫水肿增加引起的下腔静脉压力迫使股静脉压力增加. 大约30％的孕妇可能在踝部和也增加. 第一心音在心尖区域增强，可以听到第三心音，第二心音可以在肺动脉瓣区域分开. 由于心肌收缩力的增加和血流的加速，超过90％的孕妇可以出现早期收缩杂音，但强度较弱，不超过2/6. 由于内分泌变化，心肌压力增加，心律不齐是常见的. 它们大多数是心室和心房过早搏动，可表现为双重，三重心律和心动过速的短暂爆发. 分娩后这种现象将消失，无法诊断为病. 2.5在妊娠晚期，乳房增大，肋间动脉和乳内动脉的吻合分支的血流量增加，在胸骨旁可以听到连续的收缩期舒张期杂音.

在仰卧位置更明显. 听诊器的胸部受压后，杂音会消失. 应避免误诊为动脉导管未闭这种正常表现. 3妊娠合并病的临床表现3.1心力衰竭在患有病的孕妇中很常见，是死亡的主要原因. 由于患有病的孕妇无法忍受怀孕引起的负荷增加，因此其功能进一步恶化，导致明显的心力衰竭. 它的严重性不仅与病本身的类型有关，而且与孕妇的年龄，胎次和其他易患因素（例如感染，劳累，心律不齐，过多和快速输血等）有关. 3.2病本身引起的心肌病引起的心律失常，再加上妊娠后内分泌变化引起的心肌易怒性增加，心肌收缩力增加等因素，容易出现各种心律不齐，甚至在严重的情况下也可能发生. 室性心动过速. 3.3血栓栓塞症在怀孕期间，由于增加的凝血因子和对纤溶系统的抑制作用，血液处于高凝状态. 长期卧床休息或心律不齐，如房颤，容易形成血栓，脱落后会栓塞血管，造成严重伤害. 3.4感染性心内膜炎妊娠和分娩容易发生泌尿生殖道感染. 如果孕妇患有瓣膜疾病，则可能发生感染性心内膜炎. 3.5其他，例如主动脉夹层动脉瘤，围产期心肌病等. 4妊娠病的预后4.1妊娠病母亲的死亡率约为0.26％至7.0％. 预后与孕妇的年龄，病的类型，心功能的状态以及是否存在并发症有关. 其中，心力衰竭的程度与产妇死亡率直接相关.

I级和II级（NYHA）心功能预后良好，孕产妇死亡率≤1％. 患有功能III或IV的患者的死亡率约为7％. 4.2由于缺氧，胎儿可能发育迟缓，早产或死产. 它的死亡率极高，患有功能III或IV的孕妇的胎儿死亡率可高达30％. 紫otic性先天性病的胎儿存活率低于10％. 5妊娠合并病的治疗5.1为了确定是否适合患有器质性病的孕妇，应在妊娠前对循环系统进行系统评估，以确定母亲和胎儿从妊娠到分娩的安全性. 所有可能严重威胁母亲生命的病都是怀孕的禁忌症. 高危妊娠状况包括: ①先天性紫性病； ②传染性瓣膜病； ③马凡氏综合症； ④肥厚性梗阻性心肌病； ⑤严重的瓣膜狭窄和主要的肺动脉狭窄疾病； ⑥肺动脉高压； ⑦左心室功能不全（射血分数≤35％）等. 患有上述疾病的患者应意识到自己对其胎儿和胎儿的危害，并建议避孕. 如果他们在怀孕后三个月内去看医生，则应尽快进行人工流产. 如果怀孕已经达到3到4个月，可以考虑引产. 但是，如果怀孕时间超过5个月，引产的风险将不低于继续怀孕和分娩的风险. 在这种情况下，可以使用药物来控制心力衰竭，并使其在严密监视下继续怀孕. 对于患有其他轻度病的患者，如果功能良好（I级和II级），则可以考虑怀孕. 5.2适于妊娠的一般治疗①加强妊娠前5个月妊娠合并病孕妇，每2周进行产前检查，并进行和产科检查.

怀孕5个月后，应该每周进行一次检查. 检查应关注心率，血压和心功能的变化. ②限制体育锻炼，保持足够的睡眠（每天10-12小时）. ③低盐饮食，加强营养，摄入足够的蛋白质和维生素. ④为避免贫血，应使血红蛋白保持在11g / L以上. ⑤防止感染，尤其是呼吸道感染. 5.3药物治疗①心律失常的药物治疗: 治疗应主要针对原发病和诱发因素. 直流电复律可用于​​严重危及孕妇生命的心律不齐（如室性心动过速，心室率快的心房颤动等）. 对于非紧急性心律不齐的患者，药物控制应是首选. 在治疗剂量范围内对胎儿和母亲影响不大的药物是地高辛，普鲁卡因，二吡酰胺，奎尼丁，腺苷等. 但是，过量服用上述药物可能会增加早产的风险. 维拉帕米可用于孕妇的室上性心动过速的治疗，但最好在分娩前停止使用，以避免劳动无力和产后出血. 胺碘酮使用更安全，但可能导致胎儿甲状腺功能亢进. β受体阻滞剂对胎儿影响不大，但是由于它们可以穿过胎盘并分泌到乳汁中，因此在使用时应监测胎儿和新生儿的心律. ②心力衰竭的药物治疗: 病患者的心力衰竭控制要比普通患者困难，几乎没有可以安全使用的药物. 在治疗期间限制盐分和限制身体活动非常重要. 在控制心力衰竭的药物中，地高辛更安全. 利尿剂可减少胎盘的血液灌注，仅可用于严重心力衰竭的患者.

血管紧张素转换酶抑制剂（A-CEI）产生的羊水太少，导致早产和低体重儿；如果未在分娩前停药，则可能仍会发生新生儿低血压，甚至引起新生儿无尿症和肾功能衰竭. 因此，孕妇应禁用ACEI药物. 硝酸盐的使用较为安全，但也会导致孕妇血压降低并伤害胎儿. 对呼吸中枢有抑制作用. 分娩时使用会导致新生儿窒息甚至死亡. 因此，应在交货前6小时内避免使用. ③使用抗凝华法林对胎儿有很大的副作用. 在怀孕的前三个月内使用华法林的胎儿中约有30％会发展成胚胎疾病（包括软骨发育不全，鼻发育不全和眼球萎缩）； 4至6个月内出血的风险更大；使用3个月后可能会有早产的危险. 肝素的使用具有血小板减少，骨质疏松和脱发等副作用，常规剂量肝素的抗凝作用不足以对身体产生保护作用. 小剂量阿司匹林的使用更安全，尤其是低于75mg /天的剂量，但该剂量的抗血小板作用较弱；大剂量有出血的危险. 在怀孕期间，不应使用persantin. 目前，没有关于低分子量肝素对妊娠及其功效的影响的报道. 在怀孕期间，以下方法可用于需要抗凝治疗的患者: 怀孕前开始皮射肝素. 剂量是使部分凝血酶原时间增加至正常值的2至3倍. 持续到怀孕的前三个月. 如果在怀孕前使用过华法林，应在发现怀孕后立即停止使用华法林，并应皮射肝素（用法与以前相同）.

怀孕3个月后，可以口服华法林直至围产期. 在分娩前2至4周停止使用华法林，并在分娩前10小时静脉内或皮下使用肝素. 您可以在分娩后继续服用华法林. 当需要抗凝治疗且抗凝治疗的要求很高时（例如机械瓣膜置换术后的患者），由于肝素抗凝作用相对较弱，因此无法停止使用华法林，尤其是当剂量小于5mg /天时. 但是，孕妇及其家人应解释使用华法林的危害并征得他们的同意. 5.4问题①通常，在以下情况下，应通过剖宫产进行分娩. 一个. 胎儿位置不当，孕妇盆腔狭窄，b胎儿窒息，c心功能差，难以忍受阴道分娩增加的负担，d抗凝剂使用者. ②原则上，应在怀孕前进行病. 对于那些在妊娠早期有心力衰竭但不适合终止妊娠的人，可以考虑. 的适应症包括: 并不复杂，不需要体外循环，并且需要低麻醉. 最佳时间是怀孕20〜24周. 前应重点改善心功能. 如果情况紧急，并且可以立即取得良好的效果，则可以放宽时间（例如二尖瓣狭窄患者的紧急气囊扩张术）. （2000年1月5日收到，并在2000年11月3日修订）

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