人乳头瘤病毒疫苗的知情同意书（2019年版）可编辑

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附录XX省非免疫计划的人乳头瘤病毒疫苗接种知情同意书收件人名称: 性别: 出生日期: 根据《中华人民共和国疫苗管理法》第97条规定的年月日: 已计划非免疫疫苗是指居民自愿接种的其他疫苗. 人乳头瘤病毒疫苗是非免疫程序疫苗. [疾病简介]人乳头瘤病毒（HPV）感染是生殖道最常见的病毒感染，可导致男女患一系列疾病，包括癌前病变（可能发展为癌症）. 尽管大多数HPV感染无症状或不会引起疾病并且可以自发解决，但是持续感染高风险HPV基因型可能会导致相关疾病. 一些HPV基因型可引起宫颈癌，肛门和生殖器疣，其他生殖道癌和肛门癌. [疫苗功能]根据世界卫生组织的立场文件，二价HPV疫苗（和类型）可用于预防因HPV类型和类型引起的子宫颈，外阴，阴道和肛门癌前病变和癌症. 除预防二价HPV疫苗效果外，四价HPV疫苗（，和类型）和九价HPV疫苗（、、、、和类型）也可用于预防由和类型引起的肛门和生殖器疣HPV. 九价的HPV疫苗还可以预防HPV的癌前病变以及由，和类型引起的子宫颈，外阴和阴道癌. 国家医疗产品管理局批准的二价HPV疫苗，四价HPV疫苗和九价HPV疫苗的说明显示，所有HPV疫苗均适用于预防以下由高危HPV类型引起的疾病: 宫颈癌等级，等级，以及子宫颈上皮内瘤样病变和原位子宫颈腺癌.

四价HPV疫苗的国内临床试验尚未证实其对低风险HPV相关疾病的保护作用. 九价HPV疫苗可用于预防由HPV引起的宫颈癌，HPV以及由HPV引起的子宫颈上皮内瘤变和原位子宫颈腺癌. 【疫苗接种禁忌】禁止对疫苗中的任何成分引起严重的过敏反应. [不良反应]非常常见的不良反应: 疲劳，肌痛，头痛，发烧，注射部位疼痛，红斑，肿胀. 常见的不良反应: 过敏反应，例如注射部位的硬结，关节痛，胃肠道症状（包括恶心，呕吐，腹泻和腹痛），咳嗽，瘙痒，荨麻疹和皮疹. 偶有不良反应: 头晕，局部感觉异常和淋巴结肿大. 如果在接种疫苗后诊断出异常反应，保险公司将赔偿基本保险，疫苗公司将赔偿. [注意事项]疫苗接种应按照我国疫苗说明书中规定的疫苗接种目标进行. 上述疫苗只能预防由HPV型感染引起的疾病. 上述疫苗仅用于预防目的，不适用于已经发生的HPV相关病变的治疗，也不能预防病变的进展. 疫苗接种不能替代常规宫颈癌筛查或其他预防HPV感染和性传播疾病的措施. 急性重度发热患者应推迟接种疫苗. 血小板减少症患者或任何可能在接种疫苗后引起出血的凝血功能异常患者应保持谨慎. 在怀孕期间应避免使用本产品. 如果妇女已经或即将怀孕，建议在怀孕结束之前推迟或中断疫苗接种计划.

母乳喂养的妇女应谨慎接种疫苗. 接种疫苗后，请留在疫苗接种诊所并观察几分钟，然后再离开. 请仔细阅读以上内容，如实提供接受者的健康状况以及是否有禁忌疫苗. 如有疑问，请咨询医疗人员. 疫苗保护率不是由于疫苗特性或接受者的个体差异等因素引起的. 该疫苗是自愿自愿提供的，我了解该疫苗的类型，作用，禁忌症，不良反应和现场观察的注意事项，并提供了真实的健康状况以及是否有禁忌疫苗. 监护人和收件人（签名）: 日期: 年，月，日医务人员（签名）: 日期: 年，月人乳瘤头病毒图片人乳瘤头病毒图片，日（打印在知情同意书的背面）健康状况查询和医疗建议以下问题可以帮助确定您今天是否可以接种该疫苗. 如果对任何问题的回答是“是”，这并不意味着不应给接受者接种疫苗，而只是需要询问其他问题. 如果您不确定某些问题，请请医护人员进行解释. （请在方框中输入ldquoradicrdquo，然后选择ldquo yes rdquo，请在备注中指出. ）您的健康状况是否是最近几天发烧或其他不适的备注？是□否□您是否对药物，食物，疫苗等过敏？是□否□疫苗接种后您是否有严重反应？是□否□您是否患有癫痫病，脑部疾病或其他神经系统疾病？是□否□您是否患有癌症，白血病，艾滋病或其他免疫系统疾病□否□在过去三个月中，您是否曾使用过，泼尼松，其他类固醇或抗肿瘤药物或接受过放射治疗？是□否□您是否患有哮喘，肺病，病，肾脏疾病，新陈代谢疾病（例如糖尿病）或血液系统疾病？是□否□过去一年中您是否接受过输血或血液制品或使用过的免疫球蛋白？是□否□过去一个月您是否接受过减毒活疫苗？是□否□一个月内是否怀孕或可能怀孕？ （只问育龄妇女）是□否□接种疫苗还有其他异常或禁忌症吗？是□否□医疗建议: 建议的疫苗接种: ①二价HPV疫苗□②四价HPV疫苗□③九价HPV疫苗□延迟疫苗接种□不适用□. 医务人员（签名）: 日期: 年月日文已接受健康查询并同意医疗建议. 监护人和收件人（签名）: 日期: 年，月，日

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