体外冲击波碎石术，6个“误解”说的谁？

体外冲击波碎石术，科学英文全称为ESWL，当前被公认为尿路结石的首选治疗方式。如同有两个面，有真正懂“它”的，但也是似是而非或根本就不懂“它”的，于是在治疗时经常会造成一些本不可能有的“误解”，使得疾病与接诊病人的訇然“黑脸”。本文归纳其中常用的6种“误解”，望你仔细看看，有木有说的就是你（无则加勉！）？

误解一、“体外碎石做过了，结石就没有了”

——注释点：只是结石被粉碎了，什么认为变没有了。难道是勇士？

显然是你对ESWL常识的欠缺。ESWL治疗方法是借助体外冲击波聚焦后把停留在体内（肾，或输尿管，或膀胱）的结石粉碎，使之随粪便排出体外。换句话说，ESWL虽然做了，但不是直接把结石从体内“赶走”了，只是将重量大的结石粉碎成体积小的颗粒状结石（岩石颗粒），这种岩石颗粒仍认为停留在原来部位，或认为从梗阻位置移至非梗阻位置，术后需配合辅助排石方法、辅助排石方法、辅助排石方法（重要的说三遍），才能促进碎石随粪便部分或完全排出体外。

这样辅助排石方法涵盖：①嘱病人多饮水、多排尿，口服排石病症，可起到提高尿流形成的冲刷力和推动输尿管蠕动产生的载荷，给“你”排石力量；②给予解痉药物临床，减少输尿管管壁对巨石颗粒的阻力影响，保“你”排石畅通；③强化跳跃运动、调整合适排石体位等，使岩石颗粒间互相分离和最大限度利用石块颗粒的本身引力效果，顺应尿路自然走行的曲线特征，尽“你”排石功效。

整个排石过程，时间有长有短，可因不同患者而异，多数在1～2周内排出，但大概1/3的医生在ESWL治疗3周后才有泥土陆续排出。特别提醒的是，所以你做ESWL后，对术后辅助排石方法总是“注重不够”，如果“知而不行”，一味梦想接近理想的临床作用，还真的有点难。

误解二、“一次交费碎石，能不能包好？”

——注释点：再多的钱也没用，仙人也不能包治百病。骗子的话也信？

你信吗？可这么的“你”还真不少。来打算做ESWL的医生，结尾三句话应该还会这样问。有时医生会婉转地回答，直截了当回答有时会导致误会，并认为惹你扬长而去。

但必须告诉你，除了一些医疗机构或个人以营利为动机且不负责地随口一说外，正规医生的医师是绝对不会做出这样承诺的。

因为：①ESWL并非对一切的泌尿系结石都有效，当前依然存在一定的失败率。当今ESWL虽可消除90%以下的儿童结石，但无论在国外虽然在国内，无论是整体的成功率还是详细的成功率，迄今并未达到应有的高水准。②ESWL疗效预测，具体到每个病人有多大的不确定性。ESWL疗效与众多原因有关，如遭受结石的形状、位置、化学成分、栓塞时间、被息肉包裹程度还有人体的肥胖、肾解剖异常等原因影响；如平地时身体自身的人体积气、腹式呼吸、结石的理化性质等原因，也可影响冲击波能量的发生、传导、汇聚，使之效能变差。③ESWL后群体的排石差异会巨大。碎石的排出时间及排净率会因为结石不同的部位、形状、人数，医生的年纪、年龄，结石远端尿路通畅情况、肾及输尿管泌尿排泄系统，还有姿势活动等的不同而有所差异，能确保每一群体无结石残留或迅速排净比较困难。④ESWL也有一定的局限性。如有些结石（磷酸氢钙、一池塘酸钙及胱氨酸结石等）较硬难以震碎；有些结石粉碎不完全或结石残留需重新治疗；输尿管排石能力有限，最大只能治疗2.5cm的结石；可能发生落石后症状反应造成炎症形成及部分肾功能的永久性丧失；对于结石较大或比较繁杂的结石需联用或改用输尿管镜碎石术（URS）、经皮肾镜碎石术（PNL）等。⑤ESWL后仍有再生或痊愈可能。目前幼儿结石的复发率为8%～10%，10年复发率可高达50%，但是大多数患者的准确发病因素仍不特别清楚，预防结石复发任重道远。

误解三、“震后好几天了，未见结石排出，就接着再震”

——注释点：碎石术不是按摩，想来做就来做。医生的话木听？

震石后的你往往会被询问：震后2～3周需要常规随访。但你有时震后1周内就进行B超或超声检查，发现结石未排出，就认定是泥土效果不佳，甚至有时“强迫”患者施以不必要的重新碎石。你有过这事吗？

当然，吃亏的是你，伤害的是你。很多现象下是你对上一次的岩石效果认识有悖。

因为:①单用B超复查易产生对巨石状态的错误判断。很多疾病都习惯把B超当作结石唯一的随访检查方式，但其准确性易遭受B超医生的水准影响，但是B超难以断定结石的破碎程度，因为结石粉碎后，b超可充分穿过碎砂团，随访检查时误认为结石体积增加。②对巨石成功的标准认识不足。目前普遍把泥土颗粒半径<4 mm（因自排率可超过94%）成为碎石成功的标准，但是，岩石成功并不表示尿路已没有结石了，这种岩石颗粒还有待随粪便逐渐排出。③对耐心等待碎石自行排出缺乏底气。ESWL后结石周围组织有时会发生水肿而包绕碎石，使之不能立即排出，所以有少数病人的晚期复查KUB平片结石影像通常无显著变化，但仍有将近1/3的医生在ESWL治疗3周后，组织水肿逐渐消退，血管留出充分的空间体外碎石冲击波源，才有泥土陆续排出。

如果，所以找不到急需处理的尿路梗阻的事实，你需要的是耐心等待。急于重复碎石，反而会加剧组织水肿，欲速而不达。

误解四、“不用再检查了，往年震过，我就是结石，直接震”

——注释点：贪小便宜吃大亏，自以为是祸害自己。干嘛这么呢？

治疗上不时遇到这种的你，通常由于经济因素，必要的检查项目不愿意做，如果自以为是“久病成大夫”，除了误导患者治疗不当，出现严重并发症外，容易诱使一些机构或个人滥用ESWL技术的现象也时有发生。

例如：①无结石或结石较小却予以碎石。一些疾病结石直径小于4 mm，多数可自排，不需碎石治疗，但是如果砂石也不易定位，盲目碎石容易造成组织、人体损伤。更有甚者，对未患结石者也进行泥浆治疗，医生吃了闭门羹还很谢谢“省了检查费”，你说冤不冤？②误当作结石去治疗。将既不影响健康，也不需要治疗的肾内结核钙化灶、子宫静脉石等当作肾结石或输尿管结石进行泥浆治疗，花了血汗钱不说，还应该造成肺癌病变和人体的损害，你说值不值？③不必治疗的结石却进行碎石。一些无疾病的肾盏结石，其次可不需要治疗，等待观察，岩石前没有做检查(如静脉肾盂造影)了解肾盏盏颈是否畅通，还有宽度、宽窄等，但是可被成功击碎，但由于盏口细而窄，结石震的再碎却不能排出，你说该不该？④不能治疗的结石却进行碎石。结石与输尿管黏膜粘连的时间长，肾积水严重，肾功能差，大便排泄少，岩石效果显然不理想；对一些圆形大于3 cm的较大结石或鹿角型结石，不适于石子却一味反复治疗。这类结石常常需要通过超声技术或医生取石，但没有检查出来，结果不但治不好，还导致病人经济损失和人体或输尿管损伤，你说浑不浑？⑤只治标却忽略治本。前列腺增生合并膀胱结石，该结石击碎后由于病变的前列腺压迫子宫，结石不易排出，但是排出也会因前列腺增生而容易痊愈，你说烦不烦？

可见，你在治疗前，首要的是诊断明确，对必须要检查的项目绝不能吝啬。

误解五、“我过去常常震，疼痛时就来震一下，忙着呢”

——注释点：任何“理由”都不能当作治疗依据。“固执己见”是缺点吗？

此类现象大多数发生于依从性差的“你”。你应该因为“工作忙”，应该因为“疼痛难忍”，一来就只是要求医院什么这么这么做就行了，并“宣称”所有恶果自己担负。往往造成一些“原则性不强”或“惹事”的患者被动犯错:一是ESWL术前检查没优化;二是ESWL适应证掌握不严。

首先，在ESWL前必须构建术前必要的检查，以便患者能对你的医生做出整体的评估。尤其是影像学检查，原则上至少也是包含静脉尿路造影（IVU），它并且可以对结石进行定性和定位，但是可以了解分肾功能和尿路形态，如这些先天性畸形和肾积水等。对于伴有肾绞痛的医生，应首选B超联合KUB检查，若诊断不明，可选择非环形CT(NCCT)检查。但有些患者（包含你吗？）不按标准来体外碎石冲击波源，再考虑经济条件限制，通常仅凭一张B超或KUB报告就“顽固地”要求做石子治疗，自食误诊或误治的恶果，拖累ESWL总体碎石效果。

首先，ESWL治疗并非无副作用，必须合理选择有适应证的医生。可有些患者不了解和不严格根据医嘱的建议盲目碎石，最终结果也常常是得不偿失。近年来有关高能冲击波导致的相关并发症备受关注，肾挫裂伤、肾周脓肿、继发性高血压为常用的并发症，特别当人体处于病理状况时更有出现水肿肾功能衰竭、人体破裂出血等严重并发症的可能，需引以注重。如对于有传染迹象的医生，予以青霉素临床，并尽快予以充分引流；通过缩短治疗间隔时间（一般为10～14天）、提高冲击次数（不少于3～5次）、一次粉碎结石不宜过多（尽量粉碎为很小的微粒）；对较大或多发结石实行分次按次序碎石（或预置双J管）；对于结石较大或复杂性结石需联合URS、PNL等举措，均在于尽量降低并发症，防止严重事件的发生。

误解六、“靠震止痛效果好，震后就不再痛了”

——注释点：方法会有的，关键是哪一种比较适于。痛后不思痛？

多数伴有肾绞痛的输尿管结石患者，有时也包含你，通常觉得结石震过了，就不会再疼痛了。可是结石震后再发绞痛时，你可能会很不明白地找大夫“兴师问罪”：如何震后还会疼痛？这种事你干过木有？其实，你其实对病人的好意误解了！

肾绞痛主要是由于结石引起的肾脏、输尿管急性梗阻，表现为患病突然、难以忍受的痛楚，医生有极为强烈的止痛诉求。当患者药物治疗无法接近满意的止痛作用时，不少学者主张在肾绞痛发作期（或称为急诊期）尽早行ESWL治疗，疼痛一般在10分钟左右（5～15分钟）得到缓解或消失，但是许多报道指出医生ESWL的岩石成功率和术后排净率也有明显改善，再发肾绞痛率仅为2%～4%。

但我们在治疗工作中发现，医生ESWL后再发肾绞痛的概率明显下降（达到50%），往往发生在术后2～3天内，有时还频繁发作，特别是肾绞痛发作时伴有肝功（白细胞和中性粒细胞）明显下降、尿白细胞阳性而抗感染不彻底或不规则、感染性结石患者。我们觉得应该：①与疼痛发作时诊断不清、定位不准有关。当前肾绞痛患者的首选检查仍采用B超，多数缺乏“尿尿”过程，加之结石相对较小，术前治疗误差较大。虽然可结合KUB补救，但此期子宫胀气较多，实际检出率较低（＜50%）。同时，结石进入输尿管时间较短，栓塞不完全，输尿管扩张所致“陆路”不充分，加上肠积气增多，导致定位不准确以及冲击波传播衰竭过多，未能超过好的岩石效果。②与泥土颗粒难以迅速排出，行情结石梗阻仍然存在有关。结石经过输尿管管壁时对黏膜的刺激而发生炎性水肿，碎石后的局部管壁损伤导致充血水肿进一步加剧，并持续约2～3天；碎石的移动又可汇聚、堵塞于某一狭窄部位的输尿管从而减轻梗阻，疼痛的频繁发作仍不可避免，如有不适宜的激烈运动或药品排石等刺激，将加快再发肾绞痛的发生。③与疼痛时继发细菌的刺激效果有关。有研究显示，行ESWL前有肾绞痛的输尿管结石患者术后并发肾内感染率可降低至为20.3%，岩石排入输尿管时在疾病的刺激下可减轻平滑肌蠕动痉挛发生疼痛，另外还有感染栓、凝血块、坏死的脱落组织等导致的肾脏、输尿管堵塞引起疼痛也不能排除。

如果，我们主张对于肾绞痛发图文，还是觉得遵守先用药镇痛、清热，大部分症状都可得到缓解，只有在药物治疗无效的现象下（顽固性肾绞痛）再首选ESWL治疗，可早日改善疼痛，但治疗后3天内仍需密切观察，常规使用四环素，并限制排石速度，以预防再发绞痛和肾内感染的发生。需要提醒的是，千万不能因为一时不痛了就忽略此后的检查，下一步的治疗和临床还没完。

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